Kostenlose medizinische Versorgung in Gefahr

Wie sieht es heute aus?

Für eine Blutuntersuchung stellte sich Jelena Kopylowa, 49, früh morgens um 7:00 Uhr in die Schlange vor ihrer staatlichen Klinik in einem Moskauer Vorort - eine Stunde vor Öffnung der Klinik. Und sie war nicht die Erste. "Ich leide an Diabetes und könnte beim Warten einen Kreislaufkollaps erleiden", teilte Frau Kopylowa, eine korpulente Frau, die ihren Blutzucker in nüchternem Zustand testen lassen muss, den anderen Wartenden vor der Kliniktür mit. Zu guter Letzt bestand die Schlange aus Dutzenden von Menschen, von denen viele nach stundenlangem Warten nicht einmal an die Reihe kamen. Die Findigen unter ihnen wussten nämlich, dass man einfach an der Schlange vorbeigehen kann, wenn man der Krankenschwester 200 Rubel ($ 6) in die Hand drückt.

Solche Szenen sind in Russland, wo die medizinische Versorgung seit dem Zusammenbruch der Sowjetunion mit fehlenden finanziellen Mitteln, zu wenig Personal und einem Mangel an Geräten zu kämpfen hat, allgegenwärtig. Um eine Änderung herbeizuführen, regte die Regierung in diesem Jahr eine radikale Reform des Gesundheitswesens an. Dies sorgte für hitzige Debatten, die am letzten Dienstag erneut ausbrachen, als Präsident Dmitrij Medwedjew durch seine Unterschrift dafür sorgte, dass das neue Gesetz in Kraft tritt. Es soll solchen Schmiergeldern, denen Frau Kopylowa in ihrer Klinik begegnete, den Garaus machen - allerdings legalisiert es im Gegenzug bezahlte medizinische Dienste in staatlichen Einrichtungen, was Kritikern zufolge gleichbedeutend mit einem ersten Schritt in Richtung Abschaffung der kostenlosen medizinischen Versorgung im Land ist.

Sämtliche russischen Verfassungen seit 1936 bis hin zur aktuellen, die 1993 in Kraft trat, garantieren die kostenlose medizinische Versorgung als unveräußerliches Bürgerrecht. Doch gegen dieses Recht wurde regelmäßig verstoßen, insbesondere in der Nachsowjetzeit - das Gesundheitswesen litt unter mangelnden finanziellen Mitteln und drohte allmählich auseinanderzufallen. Oftmals sehen sich Patienten gezwungen, eigentlich kostenlose Dienste bezahlen zu müssen - sowohl offiziell als auch unter der Hand -, und zwar entweder, weil die medizinischen Einrichtungen nicht über ausreichende finanzielle Mittel verfügen oder weil die Ärzte, die durch die Unmengen von Patienten und angesichts schlechter Bezahlung verbittert sind, ihren Job nur widerwillig ausführen.

Woher Geld nehmen?

Seit 1991 sind die Staatsausgaben im Gesundheitswesen "praktisch nicht gestiegen", stellt Larisa Popowitsch, Direktorin des Instituts für Gesundheitswirtschaft der Higher School of Economics, fest. Ihren Angaben zufolge stammen stattliche 70% der Gelder, die für die eigentlich kostenlose medizinische Versorgung ausgegeben werden, aus legalen bzw. "informellen" Zahlungen von Patienten. Und sie fügt hinzu, dass die pro-Kopf-Zahlungen für die medizinische Versorgung in Russland "ungefähr ebenso hoch sind" wie in lateinamerikanischen Ländern.

Obwohl die Regierung plant, die Militärausgaben auf 20 Billionen Rubel (844 Milliarden Euro) bis zum Jahre 2020 zu erhöhen - eine aberwitzige Summe, die die Tage des Kalten Krieges in Erinnerung ruft -, sind solche Summen für soziale Ausgaben nicht vorgesehen. Die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen sollen fast um das Dreifache steigen - von 540 Milliarden Rubel (12 Milliarden Euro) im Jahre 2010 auf 1,4 Billionen (33 Milliarden Euro) im Jahre 2015, erläutert Wladimir Selenskij, Abteilungsleiter im Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung.

"Föderale und regionale Behörden kommen auch gemeinsam für ein zweijähriges Modernisierungsprogramm im Gesundheitswesen in den Jahren 2011 und 2012 auf", führt Selenskij weiter aus. Das Programm beinhaltet Gehaltserhöhungen, die Anschaffung neuer Geräte sowie Reparaturarbeiten in medizinischen Einrichtungen. Seinen Angaben zufolge sind im föderalen Budget 460 Milliarden Rubel für das Programm vorgesehen, die Regionen steuern weitere 200 Milliarden Rubel bei.   

Nicht alle sind überzeugt, dass die Umsetzung des Programms tatsächlich gelingen wird. Während die Ministerin für Gesundheit und soziale Entwicklung Tatjana Golikowa davon ausgeht, dass "wir genügend Geld haben, um die Standards sicherzustellen, glaube ich persönlich nach wie vor nicht daran", stellt Popowitsch klar. "Mittlerweile ist Russland das einzige Land in Europa, in dem Patienten in den Genuss einer obligatorischen kostenlosen Krankenversicherung kommen.“

 Kostenlos kontra kostenpflichtig

Das Reformprojekt, das im Januar startet, ersetzt die kostenlose medizinische Versorgung durch ein Programm staatlicher Garantien für die meisten - wenn auch nicht für alle - Arten medizinischer Hilfe. Im Gesetzentwurf wird explizit eingeräumt, dass im Land "ein Schwarzmarkt für medizinischer Dienste" existiert, was auf ein fehlendes Regelwerk für kostenpflichtige medizinische Dienste zurückgeführt wird.

Das neue Gesetz garantiert vier Typen von kostenloser medizinischer Hilfe, die die Primärversorgung, fachärztliche Hilfe, Notfallhilfe und Hilfe für unheilbar Kranke beinhaltet. Die tatsächliche Liste der danach zu behandelnden Erkrankungen und der medizinischen Dienste, die kostenlos zur Verfügung stehen, wird von der Regierung erstellt und jedes Jahr aktualisiert.

Die im Oktober auf der Webseite der Regierung veröffentlichte Liste enthält 20 breit gefächerte gesundheitliche Probleme, die kostenlos behandelt werden - beispielsweise Verletzungen oder Infektionen. Allerdings werden darin keine konkreten Erkrankungen genannt. Und es ist auch nicht geplant, eine Liste der kostenpflichtigen Dienste zu veröffentlichen.

Nach Aussage des Gesetzgebers soll die Auflistung der kostenfreien medizinischen Dienste in jeder Poliklinik und jedem Krankenhaus gut sichtbar ausgehängt werden. Veronika Skworzowa, stellvertretende Ministerin für Gesundheit und soziale Entwicklung, ist davon überzeugt, dass das Gesetz zu einer Verbesserung der Qualität der medizinischen Dienste sowie einer Reduzierung der Kosten führen wird. Eine entscheidende Veränderung betrifft die Finanzierung: Für das Gesundheitswesen sind künftig vorrangig die regionalen Behörden und nicht die Gemeinden zuständig. Dies stellt eine Verbesserung dar, da die Kommunen kein Geld dafür haben, weswegen die föderalen Behörden die Finanzierung des Gesundheitswesens in effektiver Weise auf die Regionen verlagert haben.

Vertrackte Situation

Indes befürchten die Bürger noch immer, dass die medizinische Versorgung - ganz gleich in welcher Qualität - in einem Land, in dem nach Angaben des staatlichen Dienstes für Statistik vom Juli 23 Prozent der Bevölkerung unterhalb der Armutsgrenze leben, künftig nicht mehr kostenlos zur Verfügung gestellt werden kann. Doch Nina Galanitschewa, Leiterin des Versicherungsunternehmens ROSNO, fordert die Behörden auf, nicht nur die kostenlosen, sondern auch die kostenpflichtigen medizinische Dienste klar zu benennen - um Missbrauch vorzubeugen. Manche behaupten allerdings, Klarheit allein werde nicht genügen, da die Ärzte vermutlich versuchen werden, ihren Patienten kostenpflichtige Dienste aufzuerlegen.

Einige der Innovationen im Gesundheitswesen rufen auch ethische Fragen auf den Plan. Der Gesetzentwurf legalisiert die zwangsweise Sterilisation von geschäftsunfähigen Personen ohne deren Zustimmung, Organtransplantationen ohne Zustimmung des Spenders oder dessen Familie sowie Abtreibungen bei über 16-jährigen Mädchen. "Das Gesetz legalisiert auch die Leihmutterschaft", erläutert Olga Letnikowa, Mitglied des Zentralrats der Vereinigung der Elternkomitees und -gemeinschaften und führt weiter aus: "Es wird möglich sein, Kinder speziell für den Verkauf auf die Welt zu setzen, auch an gleichgeschlechtliche Paare."

Obgleich das Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung erklärte, bei der Arbeit an dem Gesetzentwurf seien die meisten Kritikpunkte berücksichtigt worden, werfen Gegner ihm vor, die wichtigsten Vorschläge von der Basis seien außer Acht gelassen worden. "Wir befürchten, dass die guten Vorsätze lediglich zu neuen Arten von Korruption, anderen Straftaten und einer Verschlechterung des staatlichen Gesundheitswesens führen werden", gibt der Abgeordnete Oleg Nilow zu bedenken.

"Und die bevorstehenden bürokratischen Hürden werden in der Öffentlichkeit vermutlich Kopfschmerzen hervorrufen, denn bei der Reform des Gesundheitswesens ist auch beabsichtigt, die zurzeit gültigen Krankenversicherungspolicen im März durch neue zu ersetzen", erklärt Popowitsch von der Higher School of Economics. "Mit seiner alten Versicherungspolice erhält ein Patient dann keinerlei medizinische Hilfe mehr. Neue Policen werden für Russen, Ausländer und Staatenlose ausgestellt. Darüber hinaus könnten die Versicherungsunternehmen bei den neuen Regelungen möglicherweise Patienten obligatorische medizinische Hilfe verweigern, da die Bußgelder für sie oftmals geringer ausfallen werden als die Kosten für eine Behandlung", erklärt Popowitsch und fügt sarkastisch hinzu: "Momentan kämpft in den Versicherungsunternehmen Geiz gegen Habgier." 

„Das medizinische Personal wurde niemals ordnungsgemäß über den Gesetzentwurf informiert", klagt ein Urologe an einer Moskauer Poliklinik, der aus der Presse über das geplante Gesetz erfuhr. Nachdem er sich mit dem neuen Gesetz befasst hat, kritisiert der Arzt, der aus Furcht vor Repressalien anonym bleiben möchte, den fehlenden "Rechtsschutz des medizinischen Personals vor unbegründeten Forderungen seitens der Patienten". Und er fährt fort: "Die Menschen rufen bereits einen Arzt, wenn sie ihre Nägel geschnitten haben wollen, und Betrunkene rufen einen Krankenwagen, der sie nach einem Kneipenbesuch nach Hause bringen soll."

Die ungekürzte Fassung des Beitrags erschien zuerst bei The Moscow Times.

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